Психоаналитический подход к расстройствам пищевого поведения.


Понятия, на которые опираемся:

· Психическое состояние (фазы состояния психики) пациента- параноидно-шизоидная или депрессивная ( по Мелани Кляйн).

· Защитные механизмы: выталкивающие или отвергающие защитные механизмы.

· концепция Биона «контейнер» и «контейнируемое»

· наблюдения над младенцами по Эстер Бик

· понятие «Вторая кожа» у Эстер Бик

· понятие «внутренняя банда» по Розенфельд-

· влияние сиблингов на развитие РПП и потери сиблингов в семье

· А-нормальное Супер Эго по Эдна О’Шонесси.

У пациентов с РПП мы наблюдаем ненормально жестокое отношение к себе, сильную зависть, агрессию, отрицание или отказ от эмоций, выталкивание этих эмоций, замену попыток разрешить себе чувствовать или мыслить на отреагирование в еде ( отказом от еды, рвотой или объеданием ненормальной нездоровой едой) и выталкивание (отказ) попыток предать осмыслению или включить взаимный мыслительный процесс совместно с аналитиком на сессиях.

Фигура аналитика приобретает определенные очертания. Это может спасающая фигура – аналитик должен знать, что делать, давать буквально программу действий или рецепты и советы (один полюс). С другой стороны аналитик становится беспощадным, холодным или неспособным помочь.

Анализ может начинаться с идеализации отношений, терапии, когда аналитик воспринимается как идеальная фигура, которая нравится, но очень быстро отношения переходят в зависть ( я хочу быть и жить как Вы- наполненной осмысленной жизнью) , которая граничит с ненавистью.

В процессе анализа, когда после первых установочных сессий , пациент оказывается на кушетке в ситуации все более возрастающей неопределенности и удлинняющихся пауз аналитик очень быстро становится непонимающим, отвергающим, неспособным помочь, и сама терапия превращается в фарс – клиент молчит, зевает, откровенно издевается над терапевтическим сеансом в попытке дискредитировать терапию и обесценить терапевта.

В других ситуациях пациент может продолжать ( или когда невозможно предложить ему кушетку) со-существовать в залипающих симбиотических отношениях, рассказывать одно и то же (про еду, про фигуру, про свою озабоченность весом и взвешиванием), при этом выталкивая и игнорируя попытки осмыслить происходящее, перевести процесс разговора на процесс осмысления своих эмоций или осмысления действий, вывести их в пространство метафоры. Он может между сессиями заниматься саморазрушительными практиками ( самопорезами, рвотой, отказом от еды) и потом монотонно рассказывать на сессиях о том, как он порезал себя или другого в стычке за телевизор.

В ситуациях с идеализацией аналитика пациенты ожидают быстрой эффективной помощи- они рассчитывают 10-20 сеансов психотерапии.

«Мне помогло, я себя гораздо лучше чувствую». При этом они отрицают ( вытесняют) факт приема большого количества препаратов (психиатрического спектра) в лечебных дозировках или факт продолжающейся симптоматики ( регулярное практикование рвоты по выходным, переедания, компульсивных связей, которые наступили вместо компульсивного переедания). Так или иначе они рассчитывают на быстрый эффект и инструкции от аналитика, как поступить в конкретной ситуации. Длительные отношения нормального спектра- они не выдерживают: в них скучно, в них ничего не происходит.

В отношениях пациент-аналитик эти пациенты демонстрируют расщепление: аналитик либо идеализированная фигура либо обесценивающая. Для этих пациентов приходится создавать пространство, в котором они смогут объединить два полюса в одном- аналитик и хорош и плох одновременно, и это одна и та же фигура. Он не собирается спасать или давать советов, он также не будет «прощать» самопорезы, если пациент не в состоянии выполнить «анти-суицидальный» или «анти-повреждающий» контракт. Но он остается аналитиком пациента, знающим о пациенте все, хорошей «контейнирующей» фигурой, рассказав которому все как есть, можно обрести смыслы и даже успокоиться.

Такое расщепление личности аналитика пациентом и терапии пациентом последний демонстрирует в аналитической сессии, предварительно организовав себе в своей собственной жизни. Его еда делится на годную и негодную. Негодная идет в обжорство или используется в рвотных ритуалах ( это мягкая сладкая «материнская» и регрессивная еда), а полезной едой пациент «давится» в своей ежедневной жизни, когда он полезно и правильно питается.

Расщепление демонстрирует пациент в кругу своего общения, у такого пациента, как правило, малый круг родных, которые вовлечены в его жизнь, и остальных, с которыми напряженные, выталкивающие, отвергающие или конкурирующие отношения. Остальные все «идиоты», «не понимающие», «чужие», «завидующие» или конкурирующие- если речь идет о худобе или фигуре.

Расщепление, идеализация и обесценивание, а также проективная идентификация- это признаки параноидно-шизоидной фазы или состояния психики, в котором находятся пациенты.

Эта фаза- первичная во время психического формирования мира младенца. Его психика отщепляет новые и угрожающие элементы, которые он пока не может интегрировать.

Его психика же формируется в процессе кормления- самых первых отношений, которые есть у младенца. Мать для младенца -- прежде всего грудь, и отношения, любовь -- это прежде всего кормление, то есть еда. Когда мать кормит- она любит. Когда мать не понимает, что нужно младенцу или она отходит от младенца- она становится жестоким и наказующим тираном в понимании младенца. Такая злая мать отвергается, отщепляется.

Характерный признак параноидно-шизоидной фазы- персекуторная тревога- страх наполненный возмездием или наказанием.

Персекуторная тревога часто сопровождает взрослых людей, не переживших мирно параноидно-шизоидную фазу. Эта тревога возникает практически ежедневно и постоянно присутствует в фантазиях о налоговых инспекторах, бандитах, о внезапной болезни, о голодной смерти, то естб о возмездии, которое придет и настигнет. В отношениях партнеры кажутся ненадежными: изменяющими, бросающими, слишком опасными, чтобы заводить отношения или сближаться ( съезжаться, начинать совместную жизнь).

При переходе к депрессивной фазе прежде всего образуется безопасное пространство, в котором можно объединить отщепленные части: уходящая мать возвращается, но сначала есть это пространство , этот непрерывающиеся отношения : встреча-разлука. Мать остается одной и той же фигурой. Она уходит и отворачивается от младенца, но она же возвращается к младенцу с любовью и едой.

Это пространство возникает между пациентом и аналитиком фактически в повторяющихся разлуках и встречах в кабинете.

В пространстве депрессивной фазы гораздо больше места. Здесь уже есть место для смысла и для метафоры, здесь же появляется место для отца- еще одной фигуры, которая попадает во внимание младенца. Если в пространстве матери нет отца, если она вся полностью посвящена ребенку, то ребенок так и останется в симбиотических диадных отношениях с матерью. Иногда ребенку настолько трудно пережить сам факт того, что взгляд матери не принадлежит ему, что такие ети, став взрослыми, могут быть участниками очень душных зависимых отношений, наполненных подозрением, тревогой, ревностью, завистью, невозможностью отпустить своего партнера даже на работу на несколько часов.

Пациенты с такими тревогами рассказывают об отце как о бессмысленном, слабом, он изгоняется из спальни матери, потому что “храпит”, потому то слишком тревожный, слабый, хитрый, приспособленец и так далее. Он может быть пьяница и изменщик или слишком преданный и зависимый. Отец может быть слишком сильный, маниакально трудящийся и зарабатывающий деньги и «параноидный», настигающий.

Такие клиенты приносят в пространство терапии третьего из зависти или желания уколоть или нанести ущерб терапевту : «мой психиатр сказал мне, что я могу продолжать вашу терапию»;

« моя подруга сказала оказала мне помощь, которую не смогли оказать Вы»

« моя мама нашла мне терапевта и терапию. Она вас выбрала, а не я.»

Депрессивную фазу страшно переживать, она наполнена виной и тревогой потери любимого объекта. Это более взрослая тревога, которая нас всех более или менее сопровождает по жизни. Колебания между параноидно-шизоидной и депрессивной фазой будут продолжаться всю жизнь, в состоянии стресса и потери мы можем ненадолго смещаться в параноидно-шизоидную фазу, но возвращение в депрессивную нормально для взрослой психически личности.

Мы также попадаем в параноидно-шизоидную фазу в начале отношений, когда полностью идеализируем объект, и тогда нем не миновать «разочарований» второго года жизни или депрессивной фазы.

Переживания вины и тревоги разные в этих фазах. Они гораздо более сильные и патологические в параноидно-шизоидной, потому что связаны с неминуемой потерей, угрозой и смертью, в то время как в депрессивной фазе возможна репарация себя самого и объекта- горе возможно пережить и жить дальше, и вину можно исправить.

Отвергающие защиты. Тесный или токсичный контейнер.

Такие метафоры неминуемо возникают в процессе терапии пациентов с РПП.

Мать такого ребенка была слишком тревожной, у нее возможно была пост-родовая депрессия, возможно были сложные или болезненные роды или тяжелая беременность. Она буквально хотела бы сказать ребенку: «засранец, я столько из-за тебя вынесла»(цитируется по приведенной на семинаре клинической сессии).

Такая мать устала от ребенка, она не спала много ночей или месяцев подряд, она уже не воспринимает ни плач ребенка, ни его просьбы подойти к нему. Если она подходит, то наполнена яростью или страхом, что она «никакущая» мать.

Функции матери -- принять эмоции ребенка, назвать их- вернуть их в переработанном виде, определив ребенку что именно происходит с ним- она не в состоянии выполнить.

Это у тебя животик пучит? Это тебе хочется к маме на ручки? Ты соскучился по моему вниманию? Тебе страшно, потому что ты проснулся один? Ты хочешь есть? Тее холодно? Тебе мокро?

Эти нормальные привычные и такие простые слова мать не в состоянии произнести или она произносит их не вовремя, делая все время не то, что надо в понимании ребенка. Она разворачивает его, когда не надо, она кормит его, когда он кричит от страха или гнева.

Наконец, она кормит ребенка, когда он не хочет есть. Ребенок часто не хочет есть, когда его эмоции не переработаны, когда он жаждет внимания матери, а не манной каши.

Так формируются защиты на вход ( которые характерны при анорексии) и понимание токсичного материнского контейнера, который сам наполнен тревогой и злостью ( такие защиты формируются при булимиии). Содержимое «материнского» и это, как правило сладкая мягкая молочная еда- мороженое или кремы, пудинги, поглощается с жадностью и извергается вон. При анорексии еда отвергается в принципе.

Первичным при анорексии или булимии может быть дисморфическое расстройство тела - озабоченность весом и фигурой. Но что характерно, эта озабоченность простроена вокруг представления об идеальном теле- в этом много зависти и конкуренции с другим фигурами женского пола, прежде всего с материнскими.

И анорексия лишает женщину материнских функций- она буквально отнимает у женщины репродуктивную способность, делая роды невозможными. Так молодая женщина нападает на свою мать, делая ее творческую функцию нулевой, прекращая род своей матери, становясь своим последним представителем своей матери на земле.

Она настолько завидует творческому началу своей матери, что готова оскопить себя, лишь бы мать не увидела потомства. Естественно эти желания вытеснены и тщательно скрываются от самой себя. Часто они прикрыты патологической любовью к «мамочке, мамуле», но жить с ней все же невозможно.

Если женщина уже родила и имеет дочку, их могут связывать садистические отношения, в которых мать буквально измывается над дочерью, моря ее голодом, придумывая у ребенка несуществующие расстройства и сажая его на строгую диету.

У ребенка в случае расстройства пищевого поведения, такого, как AFRID, до наступления пубертата мы не видим озабоченности фигурой, хотя некоторые редкие клиентки говорят о «худении с 6 лет». Но мы видим похожие расстройства пищевого поведения, когда ребенок вдруг отказывается есть ( вообще в принципе- кормление ребенка превращается в ежедневную пытку матери) или отказывается есть какую-то определенную еду ( иногда почти всю еду, кроме 2-3 видов своей личной безопасной еды). То, что дает мать- неприемлемо.

Анормальное Эго.

Определение принадлежит Эдне О’Шонесси, последователю Мелани Кляйн и Уилфреда Биона.

Когда мы имеем дело с наказующей фигурой внутри пациента с РПП- это часто ненормально жестокое супер эго, которое уничтожает Эго, которое запрещает развитие, рост, полноценную жизнь.

Это Эго складывается не в процессе прохождения эдипового конфликта, ведь до него клиента с РПП часто не добираются, или проходят какой-то частью своей личности, а большая часть остается запертой в до-эдипальных конфликтах.

Архаичное до-эдипальное Супер-Эго собрано из токсичных интроектов того травматического опыта тех отношений, который ребенок пережил в младенчестве. Это его идеи о токсичной злой матери, о невозможности стерпеть разлуку, о постоянной угрозе , о сверх-сильной вине, о зависти и ненависти к хорошему у других. В архаичном аномальном Супер-Эго культивируется идея смерти- доминирует мортидо. Отсюда страсть к самопорезам, жизни не лезвии ножа, отказ от само-размножения, от получения здорового удовольствия и в конечном итоге от продолжения жизни и рода. Те связи и отношения, которые строятся, строятся с аномальным содержимым, с аномальной привязанностью.

Это Супер-Эго отрицает развитие, поэтому клиенты исчезают из терапии, когда им становится хоть чуть-чуть лучше. Они не могут стерпеть двух полноценных людей на одной территории. Они также не могут стерпеть введения функции осмысления в их жизнь или переработку и принятие своих эмоций, а в некоторых случаях- физических ощущений.

Они продолжают отщеплять и избавляться от неприятных переживания, игнорируя человеческую способность принимать их, переживать и оставлять своими. Терпеть жизнь без груди становится невозможным. Грудь заменяется холодильником в случаях с перееданием и булимией (или алкоголем/наркотиками/медицинскими препаратами). Происходит отказ от жизни как таковой в случаях с анорексией.

Изгнать отщепленный аспект- это защитить психику от психоза, от фактического переживания своих собственных аффектов.

В некотором смысле и если пациенты с РПП находятся на психотическом уровне функционирования, их излечение и пересмотр баланса структур Эго-(А)СуперЭго остается невозможным.

Фактически они приходят на терапию или ходят по терапевтам, чтобы уничтожить терапевта, его творческую функцию, его профессиональную идентичность, сделав терапию бесполезной, бессмысленной, наполнив ее токсичным содержание и исчезнув из терапии без предупреждения. В каком то смысле это изначальная данность пациента, его конституционная особенность, и ее преодолеть крайне сложно.

Терапевт в контр-преносе может соединиться с аномальным суперэго пациента частями своего архаичного супер-эго, включившись в соперничество, наказание, преследование.

Кратко:

О влиянии сиблингов на развитие РПП.Если сиблинг, и еще хуже, близнец погиб, и мать переживала горе и потерю так, что у нее не оставалось ресурса для выжившего ребенка, ребенок с нарушением ПП метафорически выражает зависть к мертвому: он либо лишает себя всего того, что было в избытке у мертвого, лишая таким образом умершего сибса, либо он компульсивно переедает тем, что имел его сибс- красота, похудение, партнеры, успех.

· Эдипальный треугольник мать-ребенок-сиблинг.

· Борьба за внимание матери- отобрать грудь у сиблинга.

· Зависть. Жадность .Ревность.

Динамика Банды в отличие от динамики группы( концепция Розенфельда)

Банда- это коллектив, который собрался или собирается с единственной целью – убить кого-то или уничтожить что-то.

Банда психического мира ребенка состоит из объектов, которые спасаются, которые настигают и хотят уничтожить кого-то или что-то. Это может быть мать и ее творческая функция или другой ребенок матери.

Наблюдение за младенцами и понятие «второй кожи», характерной для занятий спортом и физической активностью.

Описание следует

Продолжение следует

112 просмотров0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все